恭喜！2024.05.07，一个几乎从未在精神科露面的药物，现今已经跨越为精二了！为我们的小美庆祝！阶级跨越！
2024年7月1日起，右美沙芬单方制剂列入第二类精神药品，私自贩卖即为贩毒。
右美沙芬（Dextromethorphan, DXM）是一种吗啡衍生物类的中枢性镇咳药，常见于许多非处方 (OTC) 感冒和咳嗽药物中。虽然其化学结构与吗啡相似，但它在治疗剂量下几乎没有阿片类药物的典型镇痛和成瘾特性。然而，在高剂量下，右美沙芬表现出显著的解离性精神活性效应。
由于其读音和文化因素，右美沙芬常被俗称为“优美”、“美莎”、“野猫上坟”等。
- CAS号: 125-71-3 (游离碱), 6700-34-1 (氢溴酸盐水合物)
- 化学式: C₁₈H₂₅NO
- 常见市售形式: 氢溴酸右美沙芬 (Dextromethorphan Hydrobromide)
常见制剂:
- 单方片剂: 如氢溴酸右美沙芬片（常见规格15mg/片），这是被列入第二类精神药品管制的剂型。品牌包括白云山、可乐尔等。
- 复方制剂: 如愈美片（每片含氢溴酸右美沙芬15mg和愈创木酚甘油醚100mg）。目前未列入精神药品管制，但大量购买会引起公安注意。
- 糖浆剂: 国内的某些糖浆可能含有催吐成分（如酒石酸锑钾），不适合使用
2024年5月7日：国家药品监督管理局、公安部、国家卫生健康委员会联合发布公告，将右美沙芬口服单方制剂列入第二类精神药品目录，自2024年7月1日起施行。非法贩卖、运输、制造右美沙芬单方制剂将按贩卖、运输、制造毒品罪追究法律责任。
如果一个人在使用其他会增加血清素水平的药物（例如SSRI、SNRI、MAOI或三环类抗抑郁药）时同时服用右美沙芬，那么血清素水平可能会过度积累，触发血清素综合征。
使用右美沙芬出现无法排尿是正常现象；酶缺乏者谨慎使用右美沙芬，请低剂量使用，极易出现频死感以及难受的感觉
右美沙芬主要用作镇咳药，通过抑制延髓咳嗽中枢来发挥作用。适用于治疗干咳。
- 标准剂量: 成人通常为每次15-30毫克 (相当于市售15mg/片的药片1-2片)，每日3-4次。
- 在此剂量下，通常仅发挥镇咳作用，精神活性效应不明显。
右美沙芬的效应强度可以划分为不同的“高原”(Plateaus)，剂量通常以含有 15mg 氢溴酸右美沙芬的片剂数量（t）或以体重计算（mg/kg）来描述。以下剂量和效应描述基于无耐受、体重约 60 kg的个体：
右美沙芬被测试后得出结论：在16t≤剂量≤(28t~30t)时，将6～8t左右的剂量替换为普瑞巴林，可抑制od右美沙芬带来的神经性疼痛、抽搐以及降低od过量风险的作用。
- 死亡剂量: 从第四高原剂量开始，死亡风险显著攀升。超过120片（1800mg）的剂量被认为死亡概率极大。有报告显示相对较低剂量（如12片、18片、24片）也可能导致严重后果（病危、ICU、死亡），尤其是在个体易感或与其他药物联用时。
不同人有对右美沙芬不同的天生耐药性。如果你非要 od，请逐步爬升剂量地服用右美沙芬
- 起效: 30 - 60 分钟
- 效果显现 (来效): 1 - 1.5 小时
- 峰值: 1.5 - 3.5 小时 (不同来源数据略有差异)
- 消退: 2.5 - 4 小时后开始
- 残留效应: 持续至 8 小时或更长
- 总持续时间: 约 4 - 8 小时，部分残留效应可持续更久
- 特点: 右美沙芬的耐受性形成非常迅速且显著。重复使用会导致药效减弱，需要不断增加剂量才能达到原先的效果。
- 先天耐受性: 与个体 CYP2D6 代谢类型有关，慢代谢者天生对药物更敏感（耐受性低），快代谢者则相对不敏感（耐受性高）。
- 后天耐受性: 服用后快速产生。有报告称，长期使用后，72片的效果可能仅相当于初期24片。
- 耐受性消退: 停药后耐受性会缓慢下降，据估计约需7天减少一半，完全恢复至基线水平可能需要数周至数月（如2个月）。
- 性质: 主要表现为心理依赖。
- 生理依赖/戒断: 典型的强生理戒断症状不常见，但停药后可能出现情绪低落、焦虑、疲劳、失眠、药物渴求等。部分使用者报告有戒断反应。有建议使用SSRI类抗抑郁药（如氟伏沙明）并逐渐减量来辅助管理停药后的不适。
右美沙芬及其活性代谢产物右啡烷（Dextrorphan, DXO）具有复杂的多靶点作用机制：
-
NMDA受体拮抗剂 (非竞争性): 这是其产生解离效应的主要机制。在高剂量下，DXM和DXO阻断N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 受体，干扰谷氨酸能神经传递，产生类似氯胺酮和苯环己哌啶 (PCP) 的解离麻醉效果。右啡烷 (DXO) 对NMDA受体的拮抗作用比右美沙芬强约3倍。
-
Sigma-1受体激动剂: Sigma-1受体在神经调节、神经保护和情绪中发挥作用。激动该受体可能与右美沙芬的某些精神效应和潜在的神经保护作用有关。
-
血清素再摄取抑制剂 (SRI): 右美沙芬能抑制血清素转运体 (SERT)，增加突触间隙的血清素浓度，这可能贡献其潜在的抗抑郁效果和部分精神副作用（如血清素综合征风险）。右啡烷 (DXO) 的SRI作用明显弱于右美沙芬。
-
去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (NRI): 对去甲肾上腺素转运体 (NET) 也有一定的抑制作用。
-
α3β4烟碱乙酰胆碱受体 (nAChR) 拮抗剂: 作为负性变构调节剂，可能影响尼古丁依赖和认知功能。右啡烷 (DXO) 对此受体的拮抗作用约为右美沙芬的三分之一。
-
μ/κ/δ-阿片受体: 结合亲和力较低，尤其是在治疗剂量下，其阿片样效应（如镇痛、呼吸抑制）非常微弱，与吗啡等典型阿片类药物作用机制显著不同。
- 吸收: 口服后迅速通过胃肠道吸收。
- 分布: 广泛分布于身体组织，能通过血脑屏障进入中枢神经系统。
- 代谢: 主要在肝脏通过细胞色素P450酶系代谢：
- CYP2D6 (O-去甲基化): 将DXM代谢为主要活性代谢物右啡烷 (Dextrorphan, DXO)。这是产生解离效应的关键步骤。
- CYP3A4/5 (N-去甲基化): 将DXM代谢为3-甲氧基吗啡烷 (3-Methoxymorphinan, 3-MM)。3-MM本身活性较弱，但可抑制CYP2D6。
- 进一步代谢: DXO和3-MM均可被进一步代谢为3-羟基吗啡烷 (3-Hydroxymorphinan, 3-HM)。
- 效率: 通常CYP2D6介导的O-去甲基化效率高于CYP3A4介导的N-去甲基化。
- 代谢个体差异 (CYP2D6多态性):
- 人群中存在CYP2D6基因多态性，导致个体代谢DXM的能力差异巨大（慢代谢者、中等代谢者、快代谢者）。
- 慢代谢者 (Poor Metabolizers, PM): 约占欧洲白种人群的5-10%，中国汉族人群约0.76%。他们清除DXM较慢，DXM/DXO比值较高，药物作用更强、持续时间更长，副作用风险也更高。低剂量可能产生强效反应。
- 快代谢者 (Extensive Metabolizers, EM): 药物效果可能相对较弱或持续时间较短。
- 血药浓度达峰时间: 约1.5-2.5小时。
- 半衰期:
- 正常代谢者：约为2-6小时。
- 慢代谢者或因耐受、酶抑制等因素：可能显著延长，甚至达到20小时以上。
- 排泄: 主要通过肾脏以代谢物形式随尿液排出。
- 右啡烷 (Dextrorphan, DXO): 主要活性代谢物，通过CYP2D6产生。NMDA拮抗作用强于DXM（约3倍），是产生解离效应的主要贡献者。SERT抑制作用弱于DXM。
- 3-甲氧基吗啡烷 (3-Methoxymorphinan, 3-MM): 通过CYP3A4产生。活性较弱，但能抑制CYP2D6，可能影响整体药效。具有局部麻醉作用。
- 3-羟基吗啡烷 (3-Hydroxymorphinan, 3-HM): 由DXO和3-MM代谢产生。据称具有神经保护和神经营养作用。
- 注：右啡烷同去甲右美沙芬。
- 撰写本文最重要的原因之一：右美沙芬的含有氯苯那敏或伪麻黄碱的复方制剂很容易取得，读者可能选择使用此药物，但是其氯苯那敏和伪麻黄碱严重影响了右美沙芬应有的药效，故撰写了本文，以警示读者，在使用右美沙芬时，避免与此类药物合用。
- 如果右美沙芬主要通过CYP3A4代谢为3-甲氧吗啡喃，那么其药效会偏向抗抑郁而非解离。
- 如果一定要同服，则可以考虑使用CYP3A4抑制剂来减少右美沙芬通过CYP3A4的代谢，同时可能需要CYP2D6诱导剂来增加右美沙芬通过CYP2D6的代谢，从而保证药效偏向解离。
- 右美沙芬与氯苯那敏和伪麻黄碱同服时，由于它们竞争CYP2D6，可能导致右美沙芬更多地通过CYP3A4代谢为3-甲氧吗啡喃，从而降低其解离效果，增加抗抑郁效果。因此，如果使用右美沙芬是为了寻求解离效果，应避免与氯苯那敏和伪麻黄碱同服。如果必须同服，可能需要考虑使用CYP3A4抑制剂和CYP2D6诱导剂（可能）来调整药效。
- 笔者在某日21点服用了右美沙芬180mg、氯苯那敏36mg、伪麻黄碱540mg的复方制剂，到了23点，右美沙芬药效已经没了，伪麻黄碱的却还在，而且氯苯那敏和伪麻黄碱对CYP2D6的竞争作用严重降低了右美沙芬的药效（剩余的大部分右美沙芬被CYP3A4代谢为3-甲氧吗啡喃导致效果偏向抗抑郁了），笔者是这么认为的。参见RP219。
- 一句话总结之：右美沙芬与氯苯那敏或伪麻黄碱的复方制剂可能通过竞争CYP2D6酶影响右美沙芬的代谢，导致其解离效果减弱而抗抑郁效果增强，因此在使用这些复方制剂时应谨慎考虑其相互作用和药效变化。
- 有观点指出应该使用CYP3A4抑制剂和微弱的CYP2D6抑制剂而非CYP2D6诱导剂，在笔者看来，前者做法（CYP3A4抑制剂和微弱的CYP2D6抑制剂）是为了延长药效，后者（笔者）的做法（CYP3A4抑制剂和CYP2D6诱导剂）则是增强瞬间的达峰效果。究竟是一瞬的巅峰，还是长久的解离，这就全凭读者自由选择了。
- 其实二氢可待因、可待因的代谢与其他药物的相互作用也可以参考本条目，比如知名的白兔bron。每片含磷酸二氢可待因2.5mg，盐酸甲麻黄碱4.17毫克，马来酸氯苯那敏0.67mg，无水咖啡因7.5mg。甲麻黄碱和氯苯那敏都是CYP2D6的底物，会和二氢可待因/可待因去竞争作为底物，这也是某些报告显示使用白兔bron体验不佳的原因。
为了方便读者，笔者给出两个未经试验的搭配药方。若您在途中感觉不适，请尽快使用浓茶水催吐、可能地寻求医疗帮助并向我们报告。若笔者尝试过后，也会更新该页面补齐链接以提供数据支持。
为了实现快速达峰效果，可以考虑使用CYP3A4抑制剂来减少右美沙芬的代谢，同时使用CYP2D6诱导剂来增加右美沙芬转化为去甲右美沙芬（DXO）的速率，以达到快速的解离效果。
- CYP3A4抑制剂：可以选择酮康唑、伊曲康唑等强效CYP3A4抑制剂。
- CYP2D6诱导剂：可以选择格鲁米特，它是一个CYP2D6诱导剂，可以加快右美沙芬代谢为右啡烷，使半衰期缩短，药效偏向解离而非抗抑郁。
搭配方案：右美沙芬 + 酮康唑（100mg） / 格鲁米特（125mg）/ 伊曲康唑（100mg）。
CYP2D6诱导剂不能兼用，只能选择其中之一使用，否则可能导致血清素中毒
心功能不全及心脏病读者禁用伊曲康唑
严重心脏病、心律不齐、急性意识障碍、严重肝功能不全心肌梗死恢复初期读者禁用酮康唑
格鲁米特为非苯巴比妥类镇静药，可能导致嗜睡。
- 据报告RP73，伏立康唑作为CYP3A4抑制剂的同时，也具有致幻效果，笔者猜想，右美沙芬若与伏立康唑联用可能带来解离和幻觉的双重作用，不过其联用配方的正确性和安全性也亟待验证。
为了实现长效效果，可以考虑使用CYP3A4抑制剂来延长右美沙芬的作用时间，并使用微弱的CYP2D6抑制剂来适度减缓右美沙芬转化为去甲右美沙芬（DXO）的过程，以维持较长时间的抗抑郁效果。
搭配方案：右美沙芬 + 酮康唑（100mg） + 葡萄柚汁（西柚汁）（适量）。
没有证据表明红心葡萄柚汁（红心西柚汁）和黄心葡萄柚汁（黄心西柚汁）在CYP2D6上的抑制有差异。
| 相关报告 |
相关药物及说明 |
| RP19 |
艾司唑仑，CYP3A4的底物 |
| RP47 |
氟西汀，重度CYP2D6抑制剂、重度CYP3A4抑制剂 |
| RP60 |
氟西汀，重度CYP2D6抑制剂、重度CYP3A4抑制剂 |
| RP75 |
度洛西汀，CYP2D6抑制剂 |
| RP217 |
氯苯那敏、伪麻黄碱，均为CYP2D6的底物 |
| RP219 |
氯苯那敏、伪麻黄碱，均为CYP2D6的底物 |
右美沙芬的主要危害是极高剂量下的呼吸抑制，以及长期使用时会出现的认知功能损害。
- 呼吸抑制: 特别是在极高剂量或与其它中枢抑制剂（如酒精、苯二氮䓬类、阿片类）合用时，可能危及生命。
- 血清素综合征: 由于其SRI作用，与MAOI（绝对禁忌）、SSRIs、SNRIs等其他增加血清素水平的药物合用风险极高。症状包括高热、肌肉僵硬、精神状态改变、自主神经不稳定（心率、血压剧变）等，可能致命。
- 急性狂躁，原理是SNRI提供了兴奋性，NMDA拮抗解离屏蔽了身体劳累的感觉
- 认知功能损害: 长期使用解离剂可能导致记忆力、注意力、执行功能等认知能力下降，“傻子片”的外号由此而来。
- 胃部损伤: 反复大量服用（尤其是片剂）可能因药物刺激导致胃炎、胃溃疡等胃部损伤。P.S.酸性药物所致的胃损伤可以使用硫糖铝预防和反制。
愈创木酚甘油在极高剂量下可能会引发毒性反应，但具体的危险上限取决于个体耐受性。
• 超过 2400 mg/天可能导致恶心、呕吐、腹泻、头晕、嗜睡等副作用。（24t）
• 极端过量（>6000 mg）可能引发肾功能损害、意识模糊、心律异常等严重问题。（60t）
- 有研究（Nature, 2020）指出，右美沙芬可能在体外实验中增加SARS-CoV-2（原始毒株）的复制。这一发现在临床上的意义和对变异株的影响尚不完全明确，但提示在感染期间使用需谨慎。
-
绝对禁忌:
- 单胺氧化酶抑制剂 (MAOIs): 如苯乙肼、司来吉兰、吗氯贝胺、利奈唑胺等。联用可导致致命的血清素综合征。停用MAOI后也需要等待足够时间（通常2周）才能使用DXM。
-
高风险联用 (可能导致血清素综合征):
- 选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRIs): 如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等。
- 血清素/去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs): 如文拉法辛、度洛西汀等。
- 三环类抗抑郁药 (TCAs): 如阿米替林、氯米帕明等。
- 其他增加血清素的药物/物质: 如曲马多、圣约翰草、某些曲坦类药物、芬太尼等。
-
增加中枢抑制/呼吸抑制风险:
- 酒精 (乙醇)
- 苯二氮䓬类药物: 如地西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等。
- 阿片类药物: 如吗啡、可待因、羟考酮、丁丙诺啡、美沙酮等。
- 巴比妥类药物
- 其他镇静催眠药
- 全身麻醉剂: 如丙泊酚、氟烷类麻醉气等。
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CYP450酶相互作用:
- CYP2D6抑制剂: 如氟西汀、帕罗西汀、奎尼丁、安非他酮、西咪替丁、舍曲林、特比萘芬、胺碘酮等。会减缓DXM向DXO的转化，增加DXM浓度，延长半衰期，可能增强SRI效应和毒性，降低解离效应。
- CYP3A4抑制剂: 如葡萄柚汁（西柚汁）、酮康唑、伊曲康唑、克拉霉素、利托那韦、维拉帕米等。会减少DXM和DXO的清除，增加整体药物暴露量，延长半衰期，增强效应和毒性。
- CYP2D6诱导剂: 如利福平、格鲁米特等（较少见）。会加速DXM向DXO转化，可能增强解离效应但缩短整体作用时间。
- CYP3A4诱导剂: 如卡马西平、苯妥英、利福平、圣约翰草等。会加速DXM及代谢物清除，降低药效。
- CYP2D6底物竞争: 与其他CYP2D6底物（如伪麻黄碱、氯苯那敏、某些β受体阻滞剂、抗精神病药）同时使用，可能因竞争酶结合位点而改变DXM的代谢路径（更多走向CYP3A4），从而影响药效（如解离减弱，抗抑郁感增强）。
-
其他相互作用:
- NMDA拮抗剂: 如氯胺酮、美金刚。联用会增强解离效应和相关风险。
- 祛痰药: 如氨溴索、愈创木酚甘油醚（愈美片成分）。右美沙芬抑制咳嗽反射，可能导致稀化的痰液堵塞气道。愈创木酚甘油醚本身在高剂量下（如超过2400mg/天）也可引起恶心、呕吐等副作用，极端过量（>6000mg）有肾损伤风险。
- 非甾体抗炎药 (NSAIDs): 某些选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）可能增加DXM血药浓度。
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食物相互作用:
- 葡萄柚汁 (西柚汁): 是已知的强效CYP3A4抑制剂，饮用后可显著增强右美沙芬的效应和持续时间。效果可持续数小时。
- 茶水: 有报告称浓茶水可能诱发或加剧右美沙芬引起的呕吐，机制不明，有时被用作催吐手段。